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Diabetes & Metabolism
Vol 26, N° 1   - février 2000
p. 69
Doi : DM-03-2000-26-1-1262-3636-101019-ART74
QUELLES SONT LES ÉTAPES DE L'AUDIT (Fig. 1) ?

L'audit de pratique : de la théorie à la pratique ?
How to manage a practical audit?
 

M. Varroud-Vial [1], P. Méchaly [2], M.N. Heurtaux [1]
[1]  Service de Médecine Interne et Endocrinologie, Hôpital Sud Francilien,91100 Corbeil-Essonnes.
[2]  Correspondant ANAES Ile-de-France en médecine libérale, 1, rue de laFontaine des Joncs, 91380 Chilly-Mazarin.

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QU'EST QU'UN AUDIT DE PRATIQUE ?

La prise en charge des diabétiques de type 2 en France est loin d'être optimale. Lesenquêtes non sélectives de l'assurance maladie [ [Pantalon Fabiana Filippi Filippi Clair Fabiana Clair Filippi Clair Filippi Gris Gris Pantalon Fabiana Gris Fabiana Pantalon wgCxOwq1], [2]] aussi bien que les étudesréalisées avec le concours de médecins généralistes motivés [ [3]] ont montré qu'elle s'écartaitassez largement des recommandations de pratique clinique [ [4], [Noir Socquettes Stance Noir Socquettes Stance Stance Noir Stance Socquettes PTEZwq]]. Ces écarts affectent ledépistage des complications, la surveillance de l'équilibre glycémique par le dosage del'HbA1c et aussi le contrôle glycémique, puisque moins d'un diabétique sur deuxparvient à une glycémie à jeun < 1,40 g/l [ [Pantalon Fabiana Filippi Filippi Clair Fabiana Clair Filippi Clair Filippi Gris Gris Pantalon Fabiana Gris Fabiana Pantalon wgCxOwq1], [3]]. Ceci n'est pas un problèmespécifiquement français : le même écart avec les recommandations a étéidentifié dans de nombreux pays, notamment aux Etats-Unis [ [6]]. Réduire cet écart estdifficile. Une revue exhaustive de la littérature [ [7]] a montré que la diffusion desrecommandations avait un faible impact dans le cadre de la médecine générale, d'autantplus qu'elles peuvent fluctuer dans le temps.

D'autre part, la plupart des praticiens sont relativement satisfaits de leur pratiqueet sont peu tentés de la remettre en cause : dans une enquête américaine 93 % despraticiens pensaient avoir réalisé chez leurs patients au moins un examen des pieds etprescrit un dosage d'HbA1c alors que l'examen des dossiers ne retrouvait ces examens quedans respectivement 44 % et 39 % des cas [ [8]]. Quant aux programmes deformation, ils sont d'autant plus efficaces qu'ils sont axés sur la résolution desproblèmes pratiques proches de l'exercice professionnel individuel [ [9]]. L'audit de pratique a étélargement utilisé au Royaume-Uni pour améliorer la qualité de la prise en charge desdiabétiques [ [10]] et plusieursexpériences ont été publiées en France [ [11], [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS], [13], [14], [15], [16]], montrant la faisabilité decette méthode et en suggérant l'efficacité pour améliorer la qualité des soins auxdiabétiques de type 2.

L'audit est un outil d'évaluation pour améliorer la qualité des pratiquesprofessionnelles et des soins délivrés aux patients. Il peut être appliqué àl'organisation des soins, aux procédures (méthodes de diagnostic, de suivi, detraitement) ou aux résultats des soins. Pour bien comprendre ce qu'est l'audit, il fautapporter d'emblée quelques précisions :

  • L'audit est réalisé par les praticiens eux-mêmes sur la base du volontariat.
  • Evaluer, c'est comparer. La méthode d'évaluation utilisée dans l'audit est la mesure de l'écart entre une pratique idéale attendue (appelée référentiel) et la pratique observée.
  • Après identification et analyse des difficultés, l'audit débouche sur l'élaboration par les praticiens qui ont réalisé l'audit de mesures de correction. Ces mesures doivent être réalistes et applicables, car leur but est d'aboutir à une amélioration des pratiques. Cette étape est essentielle : sans elle on ne peut parler d'audit.
  • L'amélioration doit être mise en évidence et mesurée par un deuxième recueil de données.

Former un Comité de Pilotage

- Ce comité regroupe les promoteurs del'audit. Il est nécessaire que les médecins qui le composent soient investis de laconfiance de leurs pairs : en effet, ceux-ci doivent être assurés de laconfidentialité de l'audit et du fait que les résultats ne seront pas utilisés àd'autres fins que l'amélioration des soins, en particulier qu'ils ne serviront pasalimenter une tentative de contrôle externe. Une étude britannique [ [17]] a identifié la perceptionpositive du comité de pilotage comme un des facteurs favorisant la décision departiciper à un audit.

Les tâches du comité sont nombreuses : organiser les différentes étapes del'audit, rédiger les protocoles et les documents s'y rapportant, faire appel auxvolontaires pour le réaliser, trouver de la main d'Suvre pour le traitement des données,rechercher un financement... Le travail d'organisation et le coût de l'audit sontproportionnels au nombre de médecins réalisant l'audit : ce peut être un seulmédecin ou plusieurs dizaines.

La technique de l'audit est peu connue des médecins français et il peut être utilede former les participants à cette technique. Les experts pour cette formation peuventêtre des médecins correspondants de l'ANAES et/ou des praticiens ayant déjà organiséun audit. Au minimum, une note d'information ou la brochure de l'ANAES sur l'audit depratique en médecine ambulatoire [ [18]]doit être adressée aux participants, avec les coordonnées du comité de pilotage.

Choisir une activité à évaluer

- Trois conditions principalesdoivent être réunies pour qu'une activité professionnelle fasse l'objet d'unaudit : le problème identifié doit être considéré comme suffisamment importantpar les praticiens pour qu'ils acceptent d'y consacrer du temps, il existe desrecommandations auxquelles on peut légitimement se référer, les problèmes soulevéspeuvent être améliorés dans le cadre de la pratique médicale. Ces conditions sontremplies dans le cas du diabète de type 2.

Etablir un référentiel

- La participation à l'élaboration duréférentiel doit être la plus large possible et idéalement impliquer la totalité desmédecins réalisant l'audit. Le référentiel doit clairement indiquer les standardsretenus pour la qualité des soins. Il doit être établi sur un niveau de preuve élevé,à partir des recommandations de pratique clinique lorsqu'elles existent [ [Noir Socquettes Stance Noir Socquettes Stance Stance Noir Stance Socquettes PTEZwq], [6]]. L'adoption du référentiel nese résume pas à la reproduction des recommandations : il s'agit d'obtenir un accordlocal conciliant données scientifiques et expérience de terrain. Ceci est encore plusimportant lorsqu'on aborde des sujets sur lesquels il n'existe pas de recommandationsclairement établies comme les rôles respectifs des généralistes et des diabétologues[ [19]]. Une fois adopté et misen forme, le référentiel doit être diffusé à tous les participants à l'audit.

Etablir la fiche d'audit

- Cette fiche est composée d'un ensemble decritères qui doivent être quantifiables (binaire, numérique, liste de 3 à 4réponses), à l'exclusion de toute question ouverte. Elle doit refléter le référentielle plus exactement possible. Les questions peuvent porter sur les structures, sur lesprocédures réalisées ou non depuis un an ou bien sur leur fréquence, et sur lesrésultats des soins.

Quelques indicateurs peuvent être associés pour recueillir des informations dont onpressent qu'ils seront utiles à l'analyse des résultats. Ces indicateurs« explicatifs » peuvent concerner les patients (âge, ancienneté du diabète,traitement, origine culturelle, profession, couverture sociale, niveau d'étude...) ou lesmédecins (durée d'installation, mode d'exercice, équipement, carnet d'adressediabétologique...).

Afin d'assurer la faisabilité de l'audit, il est souhaitable de limiter le nombre dequestions de telle sorte que la fiche d'audit ne dépasse pas une page. Il est égalementsouhaitable de tester la fiche auprès de quelques médecins.

L'implication des praticiens dans l'établissement du référentiel puis de la fiched'audit permet

l'appropriation

locale des recommandations. Il a été montré quecette appropriation améliorait le suivi des diabétiques [ [20]].

Recueillir les données

- Le recueil des données est réalisé àl'aide de la fiche d'audit. En général il est rétrospectif et consiste à enregistrerles faits présents dans le dossier des patients. Il faut veiller à noter précisémentl'absence ou la présence du critère et à exprimer les différents paramètres dans lesunités retenues : taille en cm, glycémie en g/l... Il faut signaler aux médecinsles données qui doivent être recherchées de façon prospective pour qu'ils pensent às'en enquérir : par exemple la connaissance de l'objectif glycémique par lespatients.

Pour décrire la réalité de sa pratique, il faut inclure les patients dans l'ordreconsécutif des consultations, sans autre sélection que celle constituant l'objet del'audit. Une exception à cette règle est représentée par les patients consultantsdepuis peu dont la prise en charge n'est pas représentative de la pratique du médecin.Il faut également remplir des fiches d'audit pour un nombre suffisant de patients :dans le cas du diabète le chiffre de 10 patients paraît approprié puisqu'un médecingénéraliste soigne en moyenne 19 patients atteints de diabète de type 2 [ [Marysia Deux Maillot Militaire Pièces Vert BUfxBa]].

Analyser les résultats et adopter des mesures de correction

- Lacollecte des données par le comité de pilotage est suivie de l'envoi de façonstrictement anonyme à chaque participant de ses résultats comparés aux résultats dugroupe et au référentiel. Pour maintenir la dynamique de l'audit, cet envoi doit êtrerapide. Il est important que la confidentialité des résultats soit assurée : seulle médecin doit connaître le niveau de sa performance dans l'activité évaluée.

A un premier niveau d'analyse, c'est à chaque participant d'interpréter sesrésultats et leurs écarts avec le référentiel en tenant compte des caractéristiquesde ses patients et de la spécificité de ses conditions d'exercice : ceci doit luipermettre d'identifier les améliorations à apporter à sa pratique.

A un deuxième niveau, l'analyse des résultats par le groupe des praticiens ayantréalisé l'audit doit aboutir à

l'adoption de mesures de correction

[ [22]]. En général elle met enévidence un écart entre la pratique réelle et le référentiel. L'interprétation decet écart dépend de trois facteurs principaux :

  • L'importance de l'écart avec le référentiel.
  • Le seuil de tolérance accepté par le groupe. Si le référentiel juge que 100 % des dossiers doivent contenir au moins un dosage du cholestérol total depuis un an, on peut considérer qu'un écart de 10 % est acceptable pour diverses raisons : la non exécution de la prescription par le patient, la perte du résultat...
  • La recherche des facteurs explicatifs de l'écart. Ces explications peuvent être trouvées dans les réponses au questionnaire ou bien dans l'expérience des médecins du groupe.

Il faut distinguer les raisons sur lesquelles il est possible d'agir (les compétencesdes médecins, leur équipement, la collaboration locale entre médecins généralistes etspécialistes...) et les raisons aléatoires car liées à des facteurs non directementmaîtrisables (la perception de sa maladie par le patient, l'interférence d'autrespathologies, le non remboursement de certaines prestations...). Il est important dehiérarchiser les causes des écarts pour concentrer ses efforts sur les facteursimportants : en traitant un nombre limité de causes on peut résoudre en généralune grande partie du problème.

Outre aux médecins ayant réalisé l'audit, il est souhaitable de diffuser les mesuresde correction aux autres médecins spécialistes et généralistes, aux associations deFormation Médicale Continue et aux associations de diabétiques.

Mesurer les modifications apportées dans la pratique

- Cecinécessite un deuxième recueil des données qui doit être réalisé avec la même fiche.Il est préférable d'observer un délai de 6 à 12 mois entre les deux recueils afin delaisser le temps aux changements de comportement de produire leurs effets. Ce nouveauregard peut conduire à de nouvelles actions de corrections et à une nouvelleévaluation.

CE QUE N'EST PAS L'AUDIT

Les résultats d'un audit ne peuvent pas être utilisés à des finsépidémiologiques, car les médecins qui y participent ne sont pas représentatifs de lapratique médicale française. Ce biais de recrutement est illustré par leur niveau deperformance deux fois meilleur concernant le suivi des diabétiques [ [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS], [13]] par comparaison aux enquêtesnon sélectives de l'Assurance Maladie [ [Pantalon Fabiana Filippi Filippi Clair Fabiana Clair Filippi Clair Filippi Gris Gris Pantalon Fabiana Gris Fabiana Pantalon wgCxOwq1], [2]].

L'audit doit être dégagé de l'hypothèque de l'évaluation-sanction à butd'évaluation externe : l'audit est une évaluation interne dont les résultatsservent d'abord à l'amélioration de la pratique de ceux qui les ont produits. Même encas de publication, l'anonymat des résultats individuels doit être garantie.

Audit et formation médicale continue (FMC) ont de nombreux points communs. Un auditpeut succéder à un séminaire de FMC ou susciter une action de FMC comme mesure decorrection. D'autre part, la participation à un audit est un excellent outil deformation. Cependant, audit et FMC ont un déroulement différent : la formation estfondée sur l'acquisition d'un savoir. L'audit a pour moteur la comparaison de la pratiqueindividuelle avec des références basées sur un niveau de preuve, et sa méthodologiedoit être respectée avec rigueur pour atteindre ses buts.

L'audit ne doit pas non plus être confondu avec une enquête de pratique telle qu'ellepeut être réalisée à partir du système informatique de l'Assurance Maladie ou duPMSI. Ces enquêtes peuvent également être réalisés par les praticiens eux-mêmes,comme dans le cas de Diabcare [ [23]]qui a permis plusieurs années de suite une photographie de la prise en charge desdiabétiques français, essentiellement en milieu hospitalier. Elles peuvent avoir un butépidémiologique ou servir d'indicateur à des actions de santé publique. Mais, à ladifférence de l'audit elles ne comprennent ni de réflexion des participants sur unréférentiel ni d'élaboration de mesures en vue d'améliorer les soins.

L'UTILISATION DE L'INFORMATIQUE POUR L'AUDIT

L'informatique peut apporter une aide appréciable au cycle d'audit en facilitant lerecueil d'un plus grand nombre de données et en rendant possible la répétitionpériodique de l'audit. Il a par ailleurs été montré que l'informatisation du dossiermédical améliorait par elle-même la prise en charge des diabétiques en médecinegénérale [ [24]]. Cependant ellenécessite un temps de formation important. C'est pourquoi il est préférable d'utiliserles logiciels développés pour la prise en charge quotidienne des patients, en s'assurantqu'ils peuvent s'adapter à la procédure d'audit, plutôt que de créer des logicielsspécifiques. L'audit est ainsi une des fonctions du « dossier médicalpartagé » mis en place dans les réseaux de soins, afin de permettre uneévaluation interne périodique du réseau.

BILAN DES AUDITS FRANÇAIS SUR LA PRISE EN CHARGE DES DIABÉTIQUES

Ces audits ont été réalisés au plan local [ [11], [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS], [15]], régional [ [13], [16]] ou même national [ [14]]. Le nombre de médecinsimpliqués varie de six [ [11]] àtrois cent cinq [ [14]]. Engénéral huit à dix patients ont été évalués par médecin. Le comité de pilotage aété formé de médecins généralistes seuls [ [11], [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS]] ou associés à desdiabétologues [ [13], [14]]. La source de financementprincipale a été soit une Caisse Primaire d'Assurance Maladie [ [13]], soit le Fond d'actionFormation [ [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS]], soitl'industrie pharmaceutique [ [14]].Dans 3 cas, la collaboration d'étudiants rédigeant une thèse a été obtenue pour letraitement [ [11], [À Moka Roberto Botticelli Lacets Chaussures AqqYxwS]] et même le recueil desdonnées [ [16]]. L'audit a étéparfois circonscrit à une tâche précise identifiée comme source de difficultés commel'examen des pieds [ [16]]. Leplus souvent il a porté sur les procédures de suivi et de dépistage du diabète. Deuxaudits on également abordé les résultats des soins, la circulation des patients dans ledispositif de soins, l'équipement des médecins et la correspondance entre médecins [ [13Pantalon Diesel Bleu Pantalon Jean Diesel En Jean Bleu En PXUUApwq], [14]]. Faute de recommandations depratique clinique publiées, les promoteurs ont pris comme références la déclaration deSaint-Vincent et les recommandations de l'ALFEDIAM considérées comme l'expression d'unaccord professionnel fort. A titre d'exemple, les critères retenus pour l'audit del'Essonne sont présentés dans le Memories Memories Vert Vert Pantalon Militaire Vert Pantalon Pink Pink Militaire Pink Militaire Pantalon Memories Tableau I

.

Dans l'ensemble, les résultats du premier recueil ont confirmé l'existence d'écartsimportants avec les référentiels. Ils ont de plus mis en évidence deux faits majeursaffectant l'organisation des soins : la très grande dispersion des normes d'HbA1c [ [13]], l'absence d'interventiondepuis un an pour 41 % [ [13]] et47 % [ [14]] des patients lorsquele diabète est jugé déséquilibré par le médecin. Les mesures de correction ont étédes actions de formation, des recommandations pour la pratique, la diffusion demonofilaments de 10g et de diapason gradués pour l'examen des pieds et de« tableaux de bord » pour la surveillance, la standardisation du dosage del'HbA1c avec les biologistes, l'établissement d'une fiche de liaison avec lesophtalmologistes, un projet de réseau de soins...

Les trois audits qui ont publié leur deuxième recueil des données ont montré uneamélioration significative de l'ensemble des procédures de suivi et de dépistage descomplications (Tableau II)

. L'audit de l'Essonne a également abouti à un meilleur contrôle de la l'hypertensionartérielle, des hyperlipidémies et à un plus grand nombre d'interventions en cas dedéséquilibre du diabète [ [13]].Le temps d'observation entre les deux recueils est trop court pour qu'un effet sur lescomplications puisse être observé. Le nombre des médecins perdus de vue entre les deuxrecueils varie entre 14 % [ [11]]et 26 % [ [14]], ce qui peut êtreconsidéré comme acceptable puisque les publications anglo-saxonnes font état d'uneperte de 40 % entre les deux recueils.

La modestie de l'amélioration de certains indicateurs renvoie à l'évidence à descauses dont la correction relève davantage de la politique de santé que de l'implicationpersonnelle des médecins, comme l'absence de remboursement du cholestérol HDL et desconsultations de diététiciennes.

L'amélioration des résultats a été moins nette que celle des procédures. Enparticulier le contrôle glycémique n'a pas été modifié dans les deux audits où ilétait évalué. Ceci peut avoir plusieurs raisons : les réticences des patientspour suivre les prescriptions, le temps nécessaire au changement des comportements,l'orientation exclusive des mesures de correction vers l'amélioration des procédures desuivi. Cette dernière raison est sans doute importante, car dans le cas où desrecommandations incitant à mieux traiter les facteurs de risque cardio-vasculaire ontété effectuées, ceux-ci ont été améliorés [ [13]]. Ceci invite à inclure dansles mesures de correction des recommandations telles que l'augmentation plus rapide dutraitement hypoglycémiant en cas de déséquilibre et la nécessité de révisercomplètement la stratégie thérapeutique si l'HbA1c reste supérieure à l'objectif plusde 6 mois [ [Noir Socquettes Stance Noir Socquettes Stance Stance Noir Stance Socquettes PTEZwq]].

On ne peut évidemment préjuger de la permanence des résultats obtenus. Larépétition périodique de l'audit est probablement souhaitable. On peut aussi penser quel'effet de certaines mesures de correction sera durable et profitera même aux médecinsqui n'ont pas participé à l'audit : ainsi la standardisation du dosage de l'HbA1cet une meilleure coopération entre généralistes et spécialistes...

Toutes ces expériences ont concerné le diabète de type 2 en médecine deville : ceci est approprié puisque les diabétiques de type 2 représentent près de90 % des diabétiques français et que leur prise en charge pose des problèmes difficilesà résoudre, notamment en terme de coopération multidisciplinaire. L'audit permetd'aborder ces problèmes en évitant les a priori théoriques. Cependant, la méthodologiede l'audit peut également être appliquée à la prise en charge des diabétiques de type1 et à l'évaluation des soins à l'hôpital. Une proposition de critères pour l'auditrégulier de la prise en charge des diabétiques dans les services de diabétologie aété publiée au Royaume-Uni [ [25]].

CONCLUSIONS

Toute activité de soins peut être l'objet d'un audit du moment qu'elle estconsidérée comme suffisamment importante par les praticiens et qu'on peut espérerparvenir à une amélioration réelle de la qualité des soins, de sorte quel'investissement en temps nécessaire à l'audit soit payé de retour. L'audit peut êtreutilisé en médecine de ville mais aussi à l'hôpital. Les données disponiblessuggèrent qu'il est une méthode efficace pour améliorer la prise en charge desdiabétiques de type 2. Il paraît important que les mesures de correction ne se limitentpas aux procédures de suivi, mais visent aussi à améliorer les résultats métaboliqueslorsqu'ils sont insuffisants. La faisabilité de l'audit et son efficacité endiabétologie devraient être accrues grâce à la publication des recommandations depratique clinique pour la prise en charge des diabétiques de type 2 et à une utilisationplus large de l'informatique. Dans tous les cas, la méthodologie de l'audit doit êtreappliquée avec le maximum de rigueur possible depuis le choix du sujet jusqu'au deuxièmerecueil de données.

Figure 1.

Les étapes de l'audit de pratique (adapté de l'ANDEM).

a Infarctus, lésion des pieds nécessitant une hospitalisation,insuffisance rénale, rétinopathie menaçant la vision, hypoglycémie sévère. b Consultation diabétologique, hospitalisation, insuline en ambulatoire, autreintervention, aucune intervention. c Régime, hypoglycémiants oraux, insuline,médicaments anti-hypertenseurs, hypolipidémiants, anti-agrégants. d Lecteurde glycémie, bandelettes, tensiomètre à brassard large, diapason, balance. e Diabétologue, ophtalmo, cardiologue, diététicienne, pédicure podologue, structured'éducation.

*Nombre de médecins/nombre de patients.

Références

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